relación entre el VIH y el SIDA

Introducción

La definición de SIDA

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se caracteriza por la pérdida progresiva de la CD4 + helper / inductor subconjunto de linfocitos T, lo que lleva a la inmunosupresión severa y enfermedad constitucional, complicaciones neurológicas, y las infecciones y neoplasias oportunistas que rara vez se producen en personas con función inmune intacto. Aunque los mecanismos precisos que conducen a la destrucción del sistema inmune no han sido completamente delineado, abundante epidemiológica, virológica y datos inmunológicos apoyan la conclusión de que la infección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es la causa subyacente de SIDA.

La evidencia para el papel principal de VIH en la patogénesis del SIDA se revisa en otro lugar (Ho et al, 1987;. Fauci, 1988, 1993a; Greene, 1993; Levy, 1993; Weiss, 1993). Además, muchos científicos (Blattner et al, 1988a, b;. Ginsberg, 1988; Evans, 1989a, b, 1992; Weiss y Jaffe, 1990; Gallo, 1991; Goudsmit, 1992; Groopman, 1992; Kurth, 1990; Ascher et al., 1993a, b;. Schechter et al, 1993a, b; Lowenstein, 1994; Nicoll y Brown, 1994; Harris, 1995) han respondido a los argumentos específicos de las personas que afirman que el SIDA no es causado por el VIH. El presente análisis se examina la epidemia del SIDA y resume la evidencia que apoya el VIH como la causa del SIDA.

La Denominación SIDA es una herramienta de vigilancia

El término SIDA apareció por primera vez en el Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad (MMWR) de los Centros para el Control de Enfermedades () en 1982 para describir “… una enfermedad, por lo menos moderadamente predictivo de un defecto en la inmunidad mediada por células, que se producen sin causa conocida para la disminución de la resistencia a la enfermedad “(, 1982b). La lista inicial de las condiciones que definen el SIDA, lo que incluye el sarcoma de Kaposi (SK), neumonía por Pneumocystis carinii (PCP), el complejo Mycobacterium avium (MAC) y otras condiciones, se ha actualizado en varias ocasiones, con revisiones significativas (1985a, 1987a, 1992a).

La cuantificación de la epidemia

Para la vigilancia, la define actualmente el SIDA en un adulto o adolescente edad de 13 años o más a partir de la presencia de una de las 25 condiciones indicadora de SIDA, como KS, PCP o diseminada MAC. En niños menores de 13 años, la definición de SIDA es similar a la de los adolescentes y los adultos, excepto que la neumonitis intersticial linfoide y las infecciones bacterianas recurrentes están incluidos en la lista de condiciones que definen el SIDA (1987b). La definición de caso en adultos y adolescentes se amplió en 1993 para incluir la infección por VIH en un individuo con una célula T CD4 + de menos de 200 células por milímetro cúbico (mm3) de sangre (1992a). Los criterios de definición reemplazado vigilancia actual publicados en 1987 que se basaron en las condiciones clínicas y pruebas de infección por VIH, pero no en la fabricación de células T CD4 + (1987a).

En muchos países en desarrollo, donde las instalaciones de diagnóstico pueden ser mínimos, epidemiólogos emplean una definición de caso basado en la presencia de varios síntomas clínicos asociados con la deficiencia inmune y la exclusión de otras causas conocidas de la inmunosupresión, como el cáncer o desnutrición (Ryder y Mugewrwa, 1994a ; Davachi, 1994).

Una breve historia de la aparición del SIDA

definiciones de vigilancia de SIDA han demostrado epidemiológicamente útil para realizar un seguimiento y cuantificar la reciente epidemia de la inmunosupresión mediada por el VIH y sus manifestaciones. Sin embargo, el SIDA representa sólo la etapa final de un proceso patogénico continua, progresiva, a partir de la infección primaria con VIH, continuando con una fase crónica que suele ser asintomática, lo que progresivamente síntomas graves y, en última instancia, profunda inmunodeficiencia y las infecciones oportunistas y neoplasmas ( Fauci, 1993a). En la práctica clínica, sintomatología y las mediciones de la función inmune, en concreto los niveles de linfocitos T CD4 +, se utilizan para guiar el tratamiento de las personas infectadas por el VIH en lugar de un paradigma de todo o nada del SIDA / sin SIDA (1992a; Sande et al, 1993;. Volberding y Graham, 1994).

Entre junio de 1981 y el 31 de diciembre de 1994, 441,528 casos de SIDA en los Estados Unidos, incluyendo 270,870 muertes relacionadas con el SIDA, se informó a la (, 1995a). SIDA es la principal causa de muerte entre los adultos de 25 a 44 años de edad en los Estados Unidos (, 1995b) (Figura 1).

Las teorías iniciales

Higo. 1. Las tasas de mortalidad de las principales causas de muerte en personas de 25-44 años, Estados Unidos, 1982-1993; Referencia: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

A nivel mundial, se reportaron 1,025,073 casos de SIDA a la Organización Mundial de la Salud (OMS) hasta diciembre de 1994, un incremento del 20 por ciento desde diciembre de 1993 (OMS, 1995a) (Figura 2). Teniendo en virtud de diagnóstico, información incompleta e informar demora, y en base a los datos disponibles sobre las infecciones de VIH en todo el mundo, la OMS estima que más de 4,5 millones de casos de SIDA acumulados se han producido en todo el mundo a finales de 1994 y que 19,5 millones de personas en todo el mundo habían sido infectados con el VIH desde el comienzo de la epidemia (OMS, 1995a). Para el año 2000, la OMS estima que 30 a 40 millones de personas han sido infectadas con el VIH y que 10 millones de personas se han desarrollado SIDA (OMS, 1994). La Coalición Global de Políticas del SIDA ha desarrollado una estimación considerablemente mayor – quizás hasta 110 millones de infecciones por el VIH y 25 millones de casos de SIDA por el cambio de siglo (Mann et al., 1992a).

En 1981, los investigadores clínicos en Nueva York y California observaron entre los jóvenes, hombres homosexuales previamente sanos, una agrupación inusual de casos de enfermedades raras, especialmente el sarcoma de Kaposi (SK) e infecciones oportunistas como la neumonía por Pneumocystis carinii (PCP), así como los casos de linfadenopatía inexplicable, persistente (, 1981a, b, 1982a;. Masur et al, 1981;. Gottlieb et al, 1981; Friedman-Kien, 1981). Pronto se hizo evidente que estos hombres tenían un déficit común inmunológica, una alteración en la inmunidad mediada por células como resultado de una pérdida significativa de células “T helper”, que llevan el marcador CD4 (Gottlieb et al, 1981;. Masur et al. , 1981; Siegal et al, 1981;.. Ammann et al, 1983a).

Los numerosos casos de sarcoma de Kaposi y el PCP en personas jóvenes sin enfermedad subyacente o la historia de la terapia inmunosupresora no tenía precedentes. Las búsquedas de la literatura médica, registros de autopsia y registros de tumores revelaron que estas enfermedades hasta ahora se habían producido en niveles muy bajos en los Estados Unidos (, 1981b;, 1982f).

KS, una neoplasia de piel muy raro, había afectado a hombres de más edad en su mayoría de origen mediterráneo o los pacientes con cáncer sometidos a trasplante o tratamiento inmunosupresor (Gange y Jones, 1978; safai y Good, 1981). Antes de la epidemia del SIDA, la incidencia anual de sarcoma de Kaposi en los Estados Unidos fue de 0,02 al 0,06 100.000 habitantes (Rothman, 1962a; Oettle, 1962). Además, una forma más agresiva del sarcoma de Kaposi que por lo general se produjo en los individuos más jóvenes se observó en ciertas partes de África (Rothman, 1962b; safai, 1984a). En 1984, se encontró que los hombres nunca casadas en San Francisco para ser 2.000 veces más probabilidades de desarrollar KS que durante los años 1973 a 1979 (Williams et al., 1994). Al 31 de diciembre de 1994, 36,693 pacientes con SIDA en los Estados Unidos con un diagnóstico definitivo de KS se había informado a la (, 1995b).

PCP, una infección pulmonar causada por un patógeno al que la mayoría de los individuos están expuestos sin consecuencias indebidas, era extremadamente rara antes de 1981 en individuos distintos de los que reciben terapia inmunosupresora o entre la malnutrición crónica, tales como ciertos niños de Europa del Este después de la Segunda Guerra Mundial (Walzer, 1990). Una encuesta de 1967, por ejemplo, encontró sólo 107 casos de Estados Unidos de PCP reportado en la literatura médica hasta ese momento, prácticamente todos los individuos con condiciones subyacentes o inmunosupresores que se sometieron a terapia inmunosupresora (Le Clair, 1969). En ese año, se convirtió en el único proveedor en los Estados Unidos de isetionato de pentamidina, a continuación, la única terapia recomendada PCP, y comenzó a recoger datos sobre cada caso PCP diagnosticada y tratada en este país. Después de revisar las solicitudes de pentamidina en el período de 1967 a 1970, los investigadores encontraron un solo caso de PCP confirmado sin una condición subyacente conocida (Walzer, et al., 1974). En el período inmediatamente anterior al reconocimiento de SIDA, enero 1976 a junio 1980, recibió una única petición de isetionato de pentamidina para el tratamiento de un adulto en los Estados Unidos que tenía PCP y sin enfermedad de base (, 1982f). Sólo en 1981, se recibieron 42 solicitudes de pentamidina para el tratamiento de pacientes con PCP y no hay trastornos subyacentes conocidos (, 1982f). El 31 de diciembre de 1994, 127,626 personas con SIDA en los Estados Unidos con diagnóstico definitivo de PCP se había informado a la (, 1995b).

Otra rara enfermedad oportunista, infección diseminada con el complejo Mycobacterium avium (MAC), también fue visto con frecuencia en los primeros pacientes de SIDA (Zakowski et al, 1982;.. Greene et al, 1982). Antes de 1981, sólo 32 individuos con enfermedad diseminada por MAC habían sido descritos en la literatura médica (Masur, 1982a). El 31 de diciembre de 1994, los informes recibidos tenido de 28,954 pacientes de SIDA con EE.UU. diagnósticos definitivos de MAC diseminada (, 1995b).

El hecho de que los hombres homosexuales constituían la población inicial en la que el SIDA se produjo en los Estados Unidos llevó a algunos a suponer que un estilo de vida homosexual se relaciona específicamente con la enfermedad (Goedert et al, 1982;. Hurtenbach y Shearer, 1982;. Sonnabend et al, 1983; Durack, 1981;. Mavligit et al, 1984). Estas primeras sugerencias de que el SIDA fue resultado de un comportamiento específico a la población homosexual fueron despedidos en gran medida cuando se observó el síndrome en distintamente diferentes grupos en los Estados Unidos: en hombres y mujeres usuarias de drogas inyectables; en hemofílicos y receptores de transfusiones sanguíneas; entre las parejas sexuales femeninas de hombres bisexuales, los receptores de sangre o productos sanguíneos, o los usuarios de drogas inyectables; y entre los bebés nacidos de madres con SIDA o con un historial de uso de drogas inyectables (, 1982b, c, d, f, 1983a; Poon et al, 1983;.. Elliot et al, 1983; Masur et al, 1982b;. Davis et al, 1983;. Harris et al, 1983;. Rubinstein et al, 1983;.. Oleske et al, 1983;. Ammann et al, 1983b). En 1983, por ejemplo, un estudio encontró que los hemofílicos sin antecedentes de alguna de las causas propuestas de SIDA en hombres homosexuales habían desarrollado el síndrome, y algunos de los hombres se habían transmitido al parecer la infección a sus esposas (DeShazo et al., 1983 ).

Muchos expertos en salud pública llegó a la conclusión de que la agrupación de casos de SIDA (Auerbach et al, 1984;.. Gazzard y otros, 1984) y la aparición de casos en diversos grupos de riesgo sólo podían explicarse si el SIDA fueron causadas por un microorganismo infeccioso transmitido en el tipo de virus de la hepatitis B (VHB):.. por contacto sexual, por inoculación con sangre o productos sanguíneos, y de la madre al recién nacido (Francis et al, 1983; Curran et al, 1984; AMA, 1984;, 1982f, 1983a ,segundo).

sospechosos iniciales para la causa del SIDA eran citomegalovirus (CMV), debido a su asociación con la inmunosupresión, y el virus de Epstein-Barr (EBV), que tiene una afinidad para los linfocitos (Gottlieb et al, 1981;.. Hymes et al, 1981; , 1982f). Sin embargo, el SIDA era un fenómeno nuevo, y estos virus ya tenía una distribución mundial. estudios de seroprevalencia comparativos mostraron ninguna evidencia convincente para asignar estos virus u otros agentes conocidos un papel primordial en el síndrome de Down (Rogers et al., 1983). También faltan pruebas de que estos virus, cuando se aíslan de pacientes con SIDA, diferían significativamente de las cepas que se encuentran en individuos sanos o de las cepas encontradas en los años anteriores a la aparición del SIDA (AMA, 1984).

En 1983, varios grupos de investigación se han centrado en los retrovirus de pistas sobre la causa del SIDA (Gallo y Montagnier, 1987). Dos retrovirus recientemente reconocidas, HTLV-I y HTLV-II, fueron los únicos virus conocidos entonces para infectar preferentemente linfocitos T colaboradores, las células agotadas en las personas con SIDA (Gallo y Reitz, 1982;. Popovic et al, 1984). El patrón de transmisión del HTLV fue similar a la observada en los pacientes con SIDA: HTLV se transmite por contacto sexual, de madre a hijo o por exposición a sangre infectada (Essex, 1982; Gallo y Reitz, 1982). Además, HTLV-I se sabe que causa inmunosupresión suave, y un retrovirus relacionado, el virus de la leucemia linfotrópico felino (FeLV), causada inmunosupresión letal en los gatos (Essex et al., 1975).

En mayo de 1983, el primer informe que proporciona evidencia experimental de una asociación entre un retrovirus y el SIDA se publicó (Barre-Sinoussi et al., 1983). Después de encontrar anticuerpos de reacción cruzada con el HTLV-I en un paciente homosexual con linfadenopatía, un grupo dirigido por el Dr. Luc Montagnier aisló un virus no identificado anteriormente que contiene la transcriptasa inversa que era citopático para linfocitos de sangre de cordón (Barre-Sinoussi et al., 1983 ). Este virus más tarde llegó a ser conocido como el virus asociado a la linfadenopatía (LAV). Posteriormente, el grupo francés informó que era LAV trópico de células T auxiliares, en los cuales creció hasta títulos importantes y causó la muerte celular (Klatzmann et al, 1984a;. Montagnier et al., 1984).

En 1984, una considerable cantidad de nuevos datos añade a la evidencia de una etiología retroviral para el SIDA. Investigadores de theernment reportaron el aislamiento de un virus T-linfotrópico citopático de 48 personas diferentes, incluyendo 18 de los 21 con pre-SIDA, tres de las cuatro madres clínicamente normales de los niños con SIDA, 26 de los 72 niños y adultos con SIDA, y uno ( que más tarde desarrollaron el SIDA) de 22 homosexuales sanos (Gallo et al., 1984). El virus, llamado HTLV-III, no se pudo encontrar en 115 sujetos sanos heterosexuales.

Se encontraron anticuerpos reactivos con antígenos de HTLV-III en muestras de suero de 88 por ciento de los 48 pacientes con SIDA, 79 por ciento de 14 homosexuales con pre-SIDA, y menos de 1 por ciento de los cientos de heterosexuales sanos (Sarngadharan et al., 1984).

Poco después, los investigadores encontraron que el 100 por ciento (34 de 34) de los pacientes con SIDA analizadas fueron positivas para anticuerpos de HTLV-III en un estudio en el que ninguno de los 14 controles tenían anticuerpos (safai et al., 1984b).

En un estudio realizado en el Reino Unido informó de ese mismo año, los investigadores encontraron que 30 de 31 pacientes con SIDA probadas fueron seropositivos para anticuerpos HTLV-III, al igual que 110 de los 124 individuos con linfadenopatía generalizada persistente (Cheingsong-Popov et al., 1984). Ninguno de más de 1.000 donantes de sangre ha seleccionado al azar tenía anticuerpos para HTLV-III en este estudio.

Durante el mismo período de tiempo, el HTLV-III se aisló del semen de pacientes con SIDA (Zagury et al., 1984, Ho et al., 1984), hallazgos consistentes con los datos epidemiológicos que demuestran la transmisión del SIDA a través del contacto sexual.

Los investigadores en San Francisco informó posteriormente el aislamiento de un retrovirus que llamaron el retrovirus asociado al SIDA (ARV) a partir de pacientes de SIDA en diferentes grupos de riesgo, así como de personas asintomáticas de grupos de riesgo de SIDA (Levy et al., 1984). Los investigadores aislaron ARV de 27 de 55 pacientes con SIDA o síndrome de linfadenopatía; detectaron anticuerpos para ARV en 90 por ciento de los 113 individuos con las mismas condiciones. Como HTLV-III y LAV, ARV creció sustancialmente en las células mononucleares de sangre periférica y mató a las células T CD4 +. El mismo grupo aislado posteriormente ARV de las secreciones genitales de las mujeres con anticuerpos contra el virus, datos consistentes con la observación de que los hombres pueden contraer el SIDA tras el contacto con una mujer infectada con el virus (Wofsy et al., 1986).

Durante el mismo período, el HTLV-III y ARV fueron aisladas de los cerebros de los niños y adultos con encefalopatía asociada con el SIDA, lo que sugiere un papel para estos virus en los trastornos del sistema nervioso central se observan en muchos pacientes con SIDA (Levy et al., 1985;. Ho et al, 1985).

Por 1985, los análisis de las secuencias de nucleótidos de HTLV-III, LAV y ARV demostraron que los tres virus pertenecen a la misma familia retroviral y eran sorprendentemente similares (Wain-Hobson et al, 1985;.. Ratner et al, 1985; Sánchez Pescador et al., 1985). En 1986, el Comité Internacional de Taxonomía Viral renombró los virus del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (Coffin et al., 1986).

Las pruebas serológicas para anticuerpos contra el VIH, desarrollado en 1984 (Sarngadharan et al, 1984;.. Popovic et al, 1984; revisado en Brookmeyer y Gail, 1994), han permitido a los investigadores a realizar cientos de estudios de seroprevalencia en todo el mundo. El uso de estas pruebas, los investigadores han demostrado en varias ocasiones que la aparición de enfermedades similares al SIDA en diferentes poblaciones ha seguido de cerca la aparición de anticuerpos contra el VIH (Oficina del Censo de EE.UU. del 1994). Por ejemplo, el examen retrospectivo de los sueros recogidos a finales de 1970 en asociación con los estudios de la hepatitis B en Nueva York, San Francisco y Los Ángeles sugiere que el VIH entró en la población de EE.UU. en algún momento a finales de 1970 (Jaffe et al., 1985a). En 1978, el 4,5 por ciento de los hombres en la cohorte de San Francisco tenía anticuerpos contra el VIH (Jaffe et al., 1985a). Se informó que los primeros casos de SIDA en hombres homosexuales en San Francisco en 1981, y en 1984, más de dos tercios de la cohorte de San Francisco tenían anticuerpos contra el VIH y las condiciones relacionadas con el SIDA casi un tercio había desarrollado (Jaffe et al., 1985a). A finales de 1992, aproximadamente el 70 por ciento de los 539 hombres en la cohorte de San Francisco con una fecha bien documentada de seroconversión del VIH antes de 1983 había desarrollado una condición definitoria de SIDA o tenían un recuento de células T CD4 + de menos de 200 / mm3; otro 11 por ciento tenía recuentos de células T CD4 + entre 200 y 500 / mm3 (Buchbinder et al., 1994) (Figura 3).

pruebas retrospectiva del suministro de sangre EE.UU. han demostrado que, en 1978, al menos un lote de Factor VIII estaba contaminado con el VIH (Evatt et al, 1985;. Aronson, 1993). El factor VIII fue dado a unos 2.300 hombres en los Estados Unidos ese año. En julio de 1982, se informó de los primeros casos de SIDA en hemofílicos (, 1982c). Hasta el 31 de diciembre de 1994, 3.863 personas en los Estados Unidos con hemofilia u otros trastornos de la coagulación habían sido diagnosticados con SIDA (1995a).

En otras partes del mundo, se ha observado una asociación cronológica similar entre el VIH y el SIDA. La aparición del VIH en el suministro de sangre ha precedido o coincidido con la aparición de casos de SIDA en cada país y región en la que los casos de SIDA han sido reportados (Institute of Medicine, 1986; Chin y Mann, 1988; Curran et al., 1988; Piot et al., 1988; Mann, 1992;. Mann et al, 1992; US Bureau of the Census, 1994). Por ejemplo, una revisión de las encuestas serológicas asociadas con la fiebre del dengue en el Caribe encontró que la evidencia más temprana de la infección por VIH en Haití apareció en las muestras a partir de 1979 (Pape et al, 1983, 1993.); se reportaron los primeros casos de SIDA en Haití y los haitianos en los Estados Unidos a principios de la década de 1980 (, 1982e;. Pape et al, 1983, 1993).

En África entre 1981 y 1983, las epidemias clínicas de enfermedades crónicas y potencialmente mortales enteropathic ( “delgado enfermedad”), la meningitis criptocócica, KS progresivos y la candidiasis esofágica fueron reconocidos en Ruanda, Tanzania, Uganda, Zaire y Zambia, y en 1983 la primera se reportaron casos de SIDA entre los africanos (Quinn et al, 1986;. Essex, 1994). La muestra de sangre más antigua de África del que se ha recuperado del VIH es de un posible paciente de SIDA en Zaire, probado en relación con un brote de virus Ebola 1976 (Getchell et al, 1987;. Myers et al., 1992).

datos serológicos han sugerido la presencia de la infección por VIH ya en 1959 en el Zaire (Nahmias y col., 1986). Otros investigadores han encontrado pruebas de ADN proviral del VIH en los tejidos de un marinero que murió en Manchester, Inglaterra, en 1959 (Corbitt et al., 1990). En el último caso, este hallazgo puede haber representado una contaminación con un virus aislado en una fecha muy posterior (Zhu y Ho, 1995).

VIH no se convirtió en epidemia de hasta 20 a 30 años más tarde, tal vez debido a la migración de las personas sexualmente activas pobres y jóvenes de las zonas rurales a los centros urbanos en los países en desarrollo, con la migración de retorno subsiguiente y, a nivel internacional, debido a las guerras civiles, el turismo de negocios los viajes y el tráfico de drogas (Quinn, 1994).

Como un retrovirus, el VIH es un virus de ARN que codifica para la enzima transcriptasa inversa, que transcribe el ARN genómico viral en una copia de ADN que finalmente se integra en el genoma de la célula huésped (Fauci, 1988). Dentro de la familia de los retrovirus, el VIH se clasifica como un lentivirus, que tiene similitudes genéticas y morfológicas a lentivirus animales, tales como aquellos gatos que infectan (virus de la inmunodeficiencia felina), ovejas (virus visna), cabras (caprina virus de la artritis-encefalitis), y no humana primates (virus de inmunodeficiencia simia) (Stowring et al, 1979;.. Gonda et al, 1985; Haase, 1986; Temin, 1988, 1989). Como el VIH en seres humanos, estos virus animales infectan principalmente las células del sistema inmune, incluyendo linfocitos T y macrófagos (Haase, 1986, 1990; Levy, 1993) (Tabla 1).

Referencia: Levy, 1993.

Los lentivirus a menudo causan la inmunodeficiencia en sus huéspedes, además de reducir la velocidad, trastornos de desgaste progresivo, la neurodegeneración y la muerte (Haase, 1986, 1990). SIV, por ejemplo, infecta varias subespecies de monos macacos, causando diarrea, pérdida de masa, el agotamiento de las células T CD4 +, las infecciones oportunistas y la muerte (Desrosiers, 1990; Fultz, 1993). VIH está estrechamente relacionado con SIV, como se evidencia por viral de proteínas de reactividad cruzada y similitudes de secuencia genéticos (Franchini et al, 1987;. Hirsch et al, 1989;. Desrosiers, 1990; Myers, 1992).

Una característica que distingue a los lentivirus de otros retrovirus es la notable complejidad de sus genomas virales. La mayoría de los retrovirus que son capaces de replicación contienen sólo tres genes – env, gag y pol (Varmus, 1988). VIH no sólo contiene estos genes esenciales, sino también los genes reguladores complejos tat, rev, nef, vif y genes auxiliares, vpr y vpu (Greene, 1991). Las acciones de estos genes adicionales probablemente contribuyen a la patogenicidad profunda que diferencia VIH de muchos otros retrovirus.

Hipótesis retrovirus

células T CD4 +, las células agotadas en pacientes de SIDA, son objetivos primarios del VIH debido a la afinidad del componente de glicoproteína gp120 de la envoltura viral para la molécula de CD4 (Dalgleish et al, 1984;. Klatzmann et al, 1984b;. McDougal et al., 1985a, 1986). Estos llamados células T auxiliares de coordenadas un número de funciones inmunológicas críticos. La pérdida de estas células da como resultado la alteración progresiva del sistema inmune y está asociado con un curso clínico deterioro (Pantaleo et al., 1993a). En la enfermedad avanzada por VIH, las anormalidades de prácticamente todos los componentes del sistema inmune son evidentes (Fauci, 1993a;. Pantaleo y otros, 1993a).

La infección primaria del VIH está asociado con una explosión de viremia VIH y, a menudo una disminución brusca concomitante de las células T CD4 + en la sangre periférica (Cooper et al, 1985;. Daar et al, 1991;. Tindall y Cooper, 1991; Clark et al. , 1991;. Pantaleo et al, 1993a, 1994). La disminución en la circulación de las células T CD4 + durante la infección primaria es probablemente debido tanto a la muerte celular mediada por VIH y para volver a tráfico de células a los tejidos linfoides y otros órganos (Fauci, 1993a).

La mediana del período de tiempo entre la infección con el VIH y la aparición de la enfermedad clínica es de aproximadamente 10 años en los países occidentales, de acuerdo con estudios prospectivos de hombres homosexuales en los que las fechas de seroconversión son conocidos (Lemp y otros, 1990;. Pantaleo y col. , 1993a;. Hessol et al, 1994) (Figura 4). estimaciones similares de períodos asintomáticos se han hecho para los receptores de transfusión de sangre infectados por el VIH, usuarios de drogas inyectables y hemofílicos adultos (revisado en Alcabes et al., 1993a).

la enfermedad del VIH, sin embargo, no se expresa de manera uniforme en todos los individuos. Una pequeña proporción de las personas infectadas con el virus desarrollan el SIDA y mueren a los pocos meses después de la infección primaria, mientras que aproximadamente el 5 por ciento de las personas infectadas por el VIH no muestran signos de progresión de la enfermedad, incluso después de 12 o más años (Pantaleo y otros, 1995a;. Cao et al., 1995). Los factores del huésped, como la edad o las diferencias genéticas entre individuos, el nivel de virulencia de la cepa particular del virus, así como las influencias tales como la coinfección con otros microbios pueden determinar el tipo y la gravedad de la enfermedad de expresión del VIH en personas diferentes (Fauci, 1993a;. Pantaleo et al, 1993a). Tales variables se han denominado “factores de promoción de la enfermedad clínica” o co-factores y parecen influir en la aparición de la enfermedad clínica entre los infectados con cualquier patógeno (Evans, 1982). La mayoría de las personas infectadas con la hepatitis B, por ejemplo, no muestran síntomas o solamente ictericia y despejar su infección, mientras que otros sufren enfermedades que van desde la inflamación hepática crónica a cirrosis y carcinoma hepatocelular (Robinson, 1990). Los co-factores probablemente también determinar por qué algunos fumadores desarrollan cáncer de pulmón, mientras que otros no lo hacen.

Como la enfermedad progresa, el aumento de cantidades de virus infecciosos, antígenos virales y ácidos nucleicos específicos de VIH en el cuerpo correlaciona con un curso de empeoramiento clínico (Allain et al, 1987;. Nicholson et al, 1989;. Ho et al, 1989;. Schnittman et al, 1989, 1990a, 1991;. Mathez et al, 1990;. Genesca et al, 1990;. Hufert et al, 1991;. Saag et al, 1991;. Aoki-Sei et al, 1992;. Yerly et al ., 1992; Bagnarelli et al, 1992;.. Ferre et al, 1992;. Michael et al, 1992;. Pantaleo et al, 1993b;. Gupta et al, 1993;. Connor et al, 1993; Saksela et al. , 1994; Dickover et al, 1994;.. Daar et al, 1995;. Furtado et al, 1995).

Los estudios transversales en adultos y niños han demostrado que los niveles de VIH infeccioso o material de ADN en la sangre son sustancialmente más altos en los pacientes con SIDA que en pacientes asintomáticos (Ho et al, 1989;.. Coombs et al, 1989; Saag et al ., 1991;. Srugo et al, 1991; Michael et al, 1992;.. Aoki-Sei et al, 1992). En ambos tejidos sanguíneos y linfáticos de individuos infectados por el VIH, los investigadores encontraron theernment carga viral y la replicación a ser sustancialmente mayor en los pacientes con SIDA que en pacientes en estadio temprano (Pantaleo et al., 1993b). Este grupo también encontró deterioro de la arquitectura y el microambiente del tejido linfoide en mayor medida en los pacientes en etapa tardía que en los individuos asintomáticos. La disolución de la red de células dendríticas foliculares del centro germinal de los ganglios linfáticos y la pérdida progresiva de la capacidad presentadora de antígeno son factores críticos probables que contribuyen a la deficiencia inmune que se ve en los individuos con SIDA (Pantaleo et al., 1993b).

Más recientemente, el mismo grupo estudió a 15 pacientes no progresores a largo plazo, definidos como las personas infectadas por más de siete años (por lo general más de 10 años) que no recibieron tratamiento antirretroviral y no mostró disminución de células T CD4 +. Ellos encontraron que la carga viral y la replicación viral en la sangre periférica y en los ganglios linfáticos, medida por el ADN y el ARN PCR, respectivamente, eran al menos 10 veces menor que en 18 individuos infectados por el VIH cuya progresión de la enfermedad era más típico. Además, la arquitectura de los ganglios linfáticos en los no progresores a largo plazo se mantuvo intacta (Pantaleo et al., 1995a).

Los estudios longitudinales también han cuantificado carga viral y la replicación en la sangre y su relación con la progresión de la enfermedad (Schnittman et al, 1990a;. Connor et al, 1993;. Saksela et al, 1994;.. Daar et al, 1995; Furtado et al ., 1995). En un estudio de los individuos infectados por el VIH asintomáticos que en última instancia se desarrolló rápidamente enfermedad progresiva, el número de células T CD4 + en el que el ADN del VIH se pudo encontrar aumentado con el tiempo, mientras que esto no ocurre en los pacientes con enfermedad estable (Schnittman et al., 1990a ). A partir de muestras de sangre en serie de individuos infectados con VIH que tuvieron una caída en picado de las células T CD4 +, seguido por una rápida progresión a SIDA, otros grupos encontraron un aumento significativo en los niveles de concurrentes ADN del VIH con o antes de la disminución de células T CD4 + (Connor et al, 1993;.. Daar et al, 1995). El aumento de expresión de mRNA de VIH en células mononucleares de sangre periférica también se ha demostrado que preceden progresión clínicamente definida de la enfermedad (Saksela et al., 1994).

En la cohorte del estudio longitudinal multicéntrico SIDA (MACS), homosexuales y bisexuales para quien se había documentado el momento de la seroconversión tenían niveles crecientes de ambos plasmáticos de ARN del VIH y el ARN intracelular como enfermedad progresó y tenía el número de células T CD4 + que declinaron (Gupta et al ., 1993; Mellors et al, 1995).. Los hombres que permanecieron asintomáticos con el número de células T CD4 + estables mantienen los niveles extremadamente bajos de ARN viral. Estos hallazgos sugieren que los niveles de ARN del VIH en plasma son un predictor fuerte, CD4 independiente de rápida progresión a SIDA. Otro estudio longitudinal encontró que el aumento de los niveles de ARN en plasma fueron altamente predictivo del desarrollo de resistencia a la zidovudina y muerte (AZT) en pacientes en tratamiento a largo plazo con ese medicamento (Vahey et al., 1994).

Otra evidencia sugiere que los cambios en la carga viral debido a los cambios en la terapia pueden predecir el beneficio clínico en pacientes. Recientemente se encontró que la cantidad de ARN del VIH en la sangre periférica disminuye en pacientes que cambiaron a didanosina (ddI) después de tomar el AZT y el aumento en los pacientes que continuaron tomando AZT (NTIS, 1994; Welles et al., 1995). Las disminuciones en el ARN del VIH se asociaron con un menor número de progresiones a nuevas enfermedades definitorias de sida diagnosticados previamente o muerte. Este estudio proporcionó la primera evidencia de que una reducción inducida por el tratamiento de la carga viral del VIH se asocia con el resultado clínico. Del mismo modo, los estudios de muestras de sangre recogidas en serie de pacientes infectados por el VIH encontraron que una disminución en el ARN del VIH número de copias en los primeros meses después del tratamiento con AZT fuertemente correlacionado con un mejor resultado clínico (O’Brien et al, 1994;. Jurriaans et al. , 1995).

Las encuestas de seroprevalencia

VIH y otros lentivirus

Curso de la infección por VIH

La aparición de variantes del VIH que son más citopático y replicarse en una gama más amplia de células susceptibles in vitro también se ha demostrado que se correlaciona con la progresión de la enfermedad en los individuos infectados por el VIH (Fenyo et al, 1988;.. Tersmette et al, 1988, 1989a , b; Richman y Bozzette, 1994;. Connor et al, 1993, Connor y Ho, 1994a, b). Resultados similares se han visto in vivo con macacos infectados con SIV clonado molecularmente (Kodama et al., 1993). También se ha informado de que el VIH aislados de pacientes que progresan a SIDA tienen una mayor tasa de replicación en comparación con el VIH aislados de individuos que permanecen asintomáticos (Fenyo et al., 1988; Tersmette et al., 1989a), y que las variantes de rápida replicación del VIH surgir durante la fase asintomática de la infección antes de la progresión de la enfermedad (Tersmette et al, 1989b;. Connor y Ho, 1994b).

Está bien establecido que un número de viral, rickettsial, hongos, protozoos y las infecciones bacterianas pueden causar transitorios de células T disminuye (Chandra, 1983). deficiencias inmunes debido a tumores, enfermedades autoinmunes, trastornos congénitos raros, quimioterapia y otros factores que han demostrado para poner ciertos individuos susceptibles a infecciones oportunistas (Ammann, 1991). Como se mencionó anteriormente, la desnutrición crónica después de la Segunda Guerra Mundial dio lugar a PCP en los niños de Europa del Este (Walzer, 1990). Transplant recipients treated with immunosuppressive drugs such as cyclosporin and glucocorticoids often suffer recurrent diseases due to pathogens such as varicella zoster virus and cytomegalovirus that also cause disease in HIV-infected individuals (Chandra, 1983; Ammann, 1991).

However, the specific immunologic profile that typifies AIDS–a progressive reduction of CD4+ T cells resulting in persistent CD4+ T lymphocytopenia and profound deficits in cellular immunity–is extraordinarily rare in the absence of HIV infection or other known causes of immunosuppression. This was recently demonstrated in several surveys that sought to determine the frequency of idiopathic CD4+ T-cell lymphocytopenia (ICL), which is characterized by CD4+ T cell counts lower than 300 cells per cubic millimeter (mm3) of blood in the absence of HIV antibodies or conditions or therapies associated with depressed levels of CD4+ T cells (reviewed in Fauci, 1993b; Laurence, 1993).

In a survey, only 47 (.02 percent) of 230,179 individuals diagnosed with AIDS were both HIV-seronegative and had persistently low CD4+ T cell counts (